各市（县）、区(qū)人民政府，市各委办局，市各直属单位，市相关(guān)医(yī)疗机构(gòu)：

　　《无锡市“DRGs-PPS”项目试点工作实施方案》已经(jīng)市政府同意，现(xiàn)印发(fā)给你们，请认(rèn)真贯彻落实。

 

     无锡市人民政府办公室

　      2018年4月10日

　　（此件公开发(fā)布）

 

无锡市“DRGs-PPS”项目试点工作实施方案

 

　　为贯彻落实中央和省关(guān)于深化医(yī)药卫(wèi)生体制改革精神，进(jìn)一步提升医(yī)疗机构(gòu)的绩效管理水平和医(yī)保付费制度的科学(xué)性、合理性，经(jīng)2017年第12次市长办公会议同意，2018－2020年在我市市区(qū)开展“DRGs-PPS”项目试点工作。具体实施方案如下。

　　一、总体目标(biāo)

　　利用三年时间，实施医(yī)保支付方式改革，充分发(fā)挥医(yī)保支付方式对医(yī)疗服务(wù)行为的引导(dǎo)作用，实现(xiàn)在我市医(yī)疗保险基金使用DRGs-PPS方式支付，建立定点医(yī)疗机构(gòu)自我约束机制和风(fēng)险责(zé)任意识，有效控制医(yī)疗费用不合理增长，显著提高基金购买服务(wù)的效率，确保医(yī)保基金的可持续(xù)、健康发(fā)展。同时将DRGs应(yīng)用到医(yī)院评价，促进(jìn)医(yī)院管理现(xiàn)代化、科学(xué)化、精细(xì)化，提高医(yī)院管理水平。

　　二、工作任务(wù)

　　1．2018年4月，成立项目试点工作领(lǐng)导(dǎo)小组、专家组、工作组等组织机构(gòu)。（牵头部门：市政府办公室、市人社局；配合部门：市卫(wèi)计委、市社保中心）

　　2．2018年1－6月，完成二级以上公立医(yī)院近三年的病案首页数(shù)据(jù)采集工作。对一级以上医(yī)院进(jìn)行DRGs专项集中培训(xùn)。（牵头部门：市卫(wèi)计委、市社保中心；配合部门：市人社局、各区(qū)卫(wèi)计局）

　　3．2018年4－6月，以北京版分组器（BJ-DRGs）为基础(chǔ)，根据(jù)无锡市各医(yī)疗机构(gòu)的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组器进(jìn)行本地化调(diào)整，建立无锡市版的DRGs分组平臺。（牵头部门：市卫(wèi)计委、市社保中心；配合部门：市人社局）

　　同时，对近三年的数(shù)据(jù)进(jìn)行模拟运行，并与当(dāng)年基金收支进(jìn)行校对性分析。（牵头部门：市社保中心；配合部门：市人社局、市卫(wèi)计委）

　　4．2018年5－6月，建立DRGs信息采集平臺。根据(jù)国家最新标(biāo)准(zhǔn)，制定病案首页相关(guān)信息的数(shù)据(jù)质(zhì)量标(biāo)准(zhǔn)，包括诊断及编码、手术(shù)名称及编码、主要治疗方式等。（牵头部门：市卫(wèi)计委；配合部门：市社保中心、市人社局、各区(qū)卫(wèi)计局）

　　5．2018年7－12月，全部二级以上公立医(yī)院按照平臺接口标(biāo)准(zhǔn)做好HIS系统(tǒng)改造工作，按标(biāo)准(zhǔn)填报病案首页及电子病歷信息。（牵头部门：市卫(wèi)计委；配合部门：市人社局、市社保中心、各区(qū)卫(wèi)计局）

　　6．2018年9－10月，开展数(shù)据(jù)质(zhì)量评估。组织专家对医(yī)院病案进(jìn)行审核，对审核中发(fā)现(xiàn)的问题，要求医(yī)院进(jìn)行修改和完善，提高医(yī)院病案质(zhì)量。对上传的信息进(jìn)行评估，对不符合标(biāo)准(zhǔn)的上传信息要求医(yī)院及时修改，确保上传信息的标(biāo)准(zhǔn)化、完整度和准(zhǔn)确性。（牵头部门：市社保中心、市卫(wèi)计委；配合部门：相关(guān)医(yī)院）

　　7．2018年10－11月，运用无锡市版DRGs分组器对不同类别、级别、专科特色的医(yī)疗机构(gòu)上传的数(shù)据(jù)进(jìn)行分析、测算，测算指标(biāo)包括：各诊断相关(guān)组的权(quán)重、就诊人次、费用结(jié)构(gòu)、平均住院日、中低风(fēng)险组院内(nèi)死亡率等。（牵头部门：市社保中心；配合部门：市卫(wèi)计委、市人社局）

　　8．2018年11－12月，拟定出臺按DRGs预(yù)算管理实施方案。根据(jù)我市前三年总额预(yù)付情况和2018年度基金预(yù)算情况，确定我市2018年度基金支付预(yù)算总额；并根据(jù)各医(yī)院各疾病诊断组费用情况和占比，确定各医(yī)院的年度付费预(yù)算指标(biāo)。并组织专家对数(shù)据(jù)分析结(jié)果进(jìn)行评估，确定DRGs付费病种组和各组支付标(biāo)准(zhǔn)，并在选择的5家三级医(yī)院和2家二级医(yī)院试点按DRGs付费。（牵头部门：市人社局、市社保中心；配合部门：市卫(wèi)计委、市财政局）

　　9．2018年10－12月，利用DRGs对二级以上公立医(yī)院进(jìn)行医(yī)疗机构(gòu)服务(wù)绩效评价。（牵头部门：市卫(wèi)计委；配合部门：市人社局）

　　10．2019年1－12月，利用“DRGs-PPS”方案对全部二级以上医(yī)院试行医(yī)保付费，与现(xiàn)行结(jié)算办法并行比较，以确定分组、权(quán)重、费率、绩效等的合理性和科学(xué)性，逐步完善。（牵头部门：市人社局、市社保中心；配合部门：市卫(wèi)计委、市财政局）

　　同时完成卫(wèi)生、人社信息互通，完成全市一级以上医(yī)院（含社区(qū)卫(wèi)生服务(wù)中心、卫(wèi)生院）的信息系统(tǒng)改造，完成医(yī)疗机构(gòu)收费结(jié)算系统(tǒng)改造。（牵头部门：市卫(wèi)计委；配合部门：市人社局、市社保中心）

　　11．2020年1月起“DRGs-PPS”正式上线投入运行。

　　三、组织架构(gòu)

　　为加强“DRGs-PPS”项目的组织领(lǐng)导(dǎo)，确保改革试点工作的有效推进(jìn)，根据(jù)市长办公会议精神，决定成立我市“DRGs-PPS”项目试点工作领(lǐng)导(dǎo)小组及相关(guān)工作组、专家组，具体名单如下：

　　（一）“DRGs-PPS”项目试点工作领(lǐng)导(dǎo)小组

　　组　长：刘　霞　副市长

　　副组长：钮素芬　市政府副秘书长

　　成　员：张明康　市发(fā)改委主任

　　高圣华　市财政局局长

　　吴春林　市人社局局长

　　谢寿坤　市卫(wèi)计委主任

　　张克平　市物价局局长

　　杨乔良　市人社局副局长、市社保中心主任

　　秦咏薪　梁溪区(qū)区(qū)长

　　王　维　锡山区(qū)区(qū)长

　　吴建元　惠山区(qū)区(qū)长

　　陈锡伦　滨湖区(qū)区(qū)长

　　封晓春　新吴区(qū)区(qū)长

　　领(lǐng)导(dǎo)小组办公室设(shè)在市社保中心，由杨乔良同志兼任办公室主任。办公室主要职责(zé)：督促本项目工作任务(wù)按时序有效推进(jìn)，研究工作进(jìn)程中存在的问题，提出措施建议，重大问题提请领(lǐng)导(dǎo)小组统(tǒng)筹协(xié)调(diào)解决。

　　（二）“DRGs-PPS”项目工作组

　　组　长：杨乔良　市人社局副局长、市社保中心主任

　　副组长：韩晓枫　市卫(wèi)计委副主任

　　严(yán)雪峰　市社保中心副主任

　　笪学(xué)荣　市卫(wèi)计委副主任

　　杨百海　市财政局副局长

　　胡建伟　市卫(wèi)计委副调(diào)研员

　　缪　昉　市卫(wèi)计委副调(diào)研员

　　成　员：钱孝明　市人社局医(yī)疗保险处处长

　　李　磊　市卫(wèi)计委社会医(yī)疗保障处处长

　　李明钢　市卫(wèi)计委医(yī)政医(yī)管处处长

　　刘星宇　市卫(wèi)计委信息处处长

　　王　炎　市卫(wèi)计委基层卫(wèi)生处处长

　　朱洪斌　市卫(wèi)计委体制改革处处长

　　赵　立　市卫(wèi)计委规(guī)划财务(wù)处处长

　　缪燕青　市财政局社会保障处处长

　　陈文晞　市社保中心医(yī)保管理部部长、医(yī)保结(jié)算部部长

　　王海阳　市社保中心医(yī)保监(jiān)督部部长

　　于亚东　市人社信息中心副主任、总工程师

　　陈卫(wèi)平　无锡市人民医(yī)院院长

　　易利华　无锡市第二人民医(yī)院院长

　　周小金　无锡市第三人民医(yī)院院长

　　华　东　无锡市第四人民医(yī)院院长

　　陆　曙　无锡市中医(yī)医(yī)院院长

　　华建平　无锡市锡山人民医(yī)院院长

　　常　青　无锡市第八人民医(yī)院院长

　　陆　燕　梁溪区(qū)卫(wèi)计局局长

　　徐志军　锡山区(qū)卫(wèi)计局局长

　　沈夏萍　惠山区(qū)卫(wèi)计局局长

　　钱宏伟　滨湖区(qū)卫(wèi)计局局长

　　杜　斌　新吴区(qū)民政卫(wèi)计局局长

　　（三）“DRGs-PPS”项目专家组

　　胡　牧　北京大学(xué)第三医(yī)院医(yī)保办主任

　　严(yán)　娟　中国社会保障学(xué)会医(yī)疗保障专业(yè)委员会秘书长

　　焦建军　中日友好医(yī)院医(yī)务(wù)处副处长

　　李　宪　北京市红十字会急诊抢救中心病案统(tǒng)计处主任

　　朱　燕　北京世纪(jì)坛医(yī)院医(yī)保办主任

　　马京琪　北京同仁医(yī)院儿科主任医(yī)师

　　吴英锋　首都医(yī)科大学(xué)宣武医(yī)院副院长

　　卢　铭　北京大学(xué)医(yī)学(xué)信息系教师

　　陈剑铭　北京大学(xué)第三医(yī)院病案统(tǒng)计室副主任

　　李庆红　中日友好医(yī)院病案统(tǒng)计室编码员

　　周继梅　北京市红十字会急诊抢救中心医(yī)保办主任

　　李成万　无锡市病案管理质(zhì)控中心主任

　　张永敏　无锡市第二人民医(yī)院医(yī)务(wù)处处长

　　过　栋　无锡市第四人民医(yī)院副院长

　　陆新娟　无锡市人民医(yī)院医(yī)保办高级政工师

　　四、工作要求

　　（一）落实部门职责(zé)，形成工作合力

　　各部门要切实从深化医(yī)药卫(wèi)生体制改革的大局出发(fā)，加强组织领(lǐng)导(dǎo)、制订具体方案实施计划，分解具体目标(biāo)任务(wù)和时间进(jìn)度，确保责(zé)任落实到人，全力参与改革试点并形成有效的工作合力。市人社局总牵头“DRGs-PPS”项目的试点工作，拟定出臺按DRGs预(yù)算管理实施方案。市社保中心具体负(fù)责(zé)DRGs付费的测算、组织实施等日常工作。市卫(wèi)计委负(fù)责(zé)做好病案首页数(shù)据(jù)采集工作，制定行业(yè)标(biāo)准(zhǔn)和规(guī)范、加强临床路径管理、开展数(shù)据(jù)质(zhì)量评估、建立DRGs信息采集平臺等，督促各医(yī)疗机构(gòu)按时完成信息化和标(biāo)准(zhǔn)化改造，确保数(shù)据(jù)填报上传的准(zhǔn)确性、真实性、及时性，利用DRGs对医(yī)疗机构(gòu)进(jìn)行绩效管理与考评。市财政局负(fù)责(zé)保障医(yī)保支付方式改革试点工作的各项经(jīng)费，做好医(yī)保基金的预(yù)决算组织工作。

　　（二）统(tǒng)一思想认(rèn)识，加强培训(xùn)宣传

　　各级各部门、各试点医(yī)疗机构(gòu)要高度重视此次改革试点工作，积极参与专项培训(xùn)和培训(xùn)基地建设(shè)，加强编码员等专业(yè)人才队伍建设(shè)，加大病案质(zhì)量管理力度，为项目实施提供智力支持和信息支撑。对于在实施过程中遇到的困难和问题，要统(tǒng)一思想认(rèn)识，做好宣传动员、政策解释工作，确保改革试点工作的顺利推进(jìn)。

　　（三）确保工作落实，加强督促考核

　　各牵头部门应(yīng)严(yán)格按照时间节(jié)点落实各项工作任务(wù)，及时掌握配合部门工作进(jìn)展情况，涉及重大问题要主动提请领(lǐng)导(dǎo)小组协(xié)调(diào)解决，推动改革工作得到实质(zhì)性的进(jìn)展。同时建立工作监(jiān)督考核机制，将各试点医(yī)院的工作配合情况列入年度考核范围，并与年终绩效、医(yī)保结(jié)算相挂钩。

责(zé)编：法制办