2020年4月23日17時25分許，無錫市第五建筑工程有限公司在位于錫山區(qū)安羊路北側的臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工工地作業(yè)時發(fā)生一起一般坍塌事故，造成1名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟損失約140萬元。

　　事故發(fā)生后，錫山區(qū)政府分管負責人率錫山區(qū)應急、公安等相關部門負責人第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指導、部署善后工作，并開展前期事故調查。次日，市應急、公安及市總工會等有關部門負責人也趕赴現(xiàn)場，進行現(xiàn)場勘查，指導善后處理工作。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（市政府令第122號）以及《無錫市一般生產(chǎn)安全事故提級協(xié)同調查及掛牌督辦實施辦法（試行）》（錫安〔2018〕64號）的規(guī)定，無錫市人民政府成立了由市應急局副局長張敏任組長，市應急局、市農業(yè)農村局、市自然資源和規(guī)劃局、市住建局、市總工會以及錫山區(qū)應急局、錫山公安分局等有關部門負責人參加的事故調查組，迅速開展事故調查工作。根據(jù)事故調查需要，事故調查組聘請了3位專家，對事故發(fā)生的技術原因進行分析并形成事故技術分析意見。

　　事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過認真細致的現(xiàn)場勘察、調查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

　　一、事故有關單位基本情況

　　（一）無錫市第五建筑工程有限公司（以下簡稱“無錫五建公司”），主要經(jīng)營范圍：二級房屋建筑工程施工，水電、煤氣管道安裝，室內外裝飾裝修工程施工，消防、土石方、鋼結構、市政工程施工；五金銷售。具有建筑工程施工總承包貳級、鋼結構工程專業(yè)承包叁級等資質。

　　（二）無錫建設監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱“無錫建設監(jiān)理公司”），主要經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理服務；招投標代理服務；工程造價咨詢服務；工程技術咨詢服務；建設工程項目管理。具房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級資質。

　　（三）無錫新天地農業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱“無錫新天地公司”），主要經(jīng)營范圍：農業(yè)園區(qū)及農業(yè)規(guī)劃區(qū)內農業(yè)基礎設施的建設、經(jīng)營和管理；農民宅基地的置換、整理、儲備、開發(fā)、轉讓以及農業(yè)規(guī)劃區(qū)內其他建設用地的收購、轉讓和開發(fā)；農業(yè)綜合開發(fā)；房地產(chǎn)開發(fā)；農業(yè)旅游資源開發(fā)；利用自有資產(chǎn)對外投資、管理。

　　二、項目概況

　　2019年8月23日，無錫市錫山區(qū)發(fā)展和改革委員會批復同意無錫新天地公司組織實施臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目，批復文件為《無錫市錫山區(qū)發(fā)展和改革委員會關于臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目立項的批復》（錫山發(fā)改投[2019]141號）。

　　2019年12月17日，經(jīng)招投標，無錫新天地公司與無錫五建公司簽訂《建設工程施工合同》，由無錫五建公司承包臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目，合同價為肆佰捌拾貳萬捌仟伍佰零玖元肆角陸分（¥4828509.46）。

　　2019年12月24日，無錫新天地公司與無錫建設監(jiān)理公司簽訂《建設工程委托監(jiān)理合同》，由無錫建設監(jiān)理公司承擔臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目的施工監(jiān)理任務，暫定監(jiān)理費為玖萬伍仟陸佰零肆元（¥95604）。總監(jiān)理工程師：顧金鐘，具注冊監(jiān)理工程師資質；現(xiàn)場監(jiān)理員：趙冬偉，具江蘇省監(jiān)理員考試合格證書。

　　三、項目施工組織情況

　　2019年12月17日，無錫五建公司正式組建項目部進場施工。項目部主要管理人員有：項目經(jīng)理莊優(yōu)良，具二級建造師注冊證書和B類人員安全考核證書；安全員薛建楊，C類人員安全考核證書；技術負責人支仲力。現(xiàn)場施工班組共有兩個，一組負責混凝土施工，班組長鮑傳余；另一組負責鋼結構環(huán)形觀光平臺施工，班組長陸新全，班組作業(yè)人員有電焊工胡煥穩(wěn)，輔助工徐志平、潘振亞。

　　四、鋼結構環(huán)形觀光平臺施工進度

　　2019年12月17日，陸新全帶領鋼結構班組作業(yè)人員進場。

　　2020年1月10日，開始鋼結構環(huán)形觀光平臺基礎的螺栓預埋作業(yè)。

　　2020年1月12日，鋼結構預埋件的混凝土澆筑完工。

　　2020年3月30日，用于支撐鋼結構環(huán)形觀光平臺的10根圓形鋼柱安裝完畢。

　　五、環(huán)形觀光平臺安裝方法

　　

　　該鋼結構圓環(huán)形觀景平臺（以下簡稱“鋼結構平臺”）為4m寬的圓環(huán)，外徑44m，內徑36m，高度約5m，10根直徑600mm鋼管柱作為支撐柱，支撐柱位于環(huán)體中線上（見上圖），平臺與支撐柱間通過柱頂及加勁板焊接固定。

　　該工程分10段（為扇環(huán)形）安裝，事故發(fā)生前已安裝了3段。事故發(fā)生時，正在安裝第4段。

　　安裝順序為：第1段吊裝擱置于2個鋼管立柱上，通過柱頂以及4塊加勁板焊接連結，第2段一端設企口搭接擱置于第1段相鄰端底部伸出的水平鋼板上（伸出的水平鋼板與圓環(huán)同寬），另一端擱置在鋼管立柱上并與柱頂及加勁板焊接連結，依次安裝。各段構件長度：第1段和第2段外弧長14.78m，第3段外弧長8m，第4段外弧長15.78m。

　　單段鋼結構平臺最大重量約12.54t，采用130t汽車起重機吊裝，每段鋼結構平臺采用4點吊，平臺上平面焊接4個耳板，采用鋼絲繩吊索，手動葫蘆調節(jié)。

　　吊裝作業(yè)用起重設備為陸新全租用的車牌號為蘇BN0051的三一重工產(chǎn)ST1300型汽車起重機（自重50T，核載130T）。2019年4月24日注冊，隸屬無錫建國起重機械租賃安裝有限公司，2019年10月31日定期檢驗合格。車輛駕駛人兼操作工申振寧，持B2駕駛證和原無錫市質監(jiān)局核發(fā)的特種設備作業(yè)人員證。汽車吊隨車地面輔助工蔣永峰。

　　六、事故經(jīng)過和救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2020年4月23日早上7點左右，陸新全帶領胡煥穩(wěn)、徐志平、潘振亞以及臨時找來的繆夕帥到達鋼結構平臺的作業(yè)現(xiàn)場，繼續(xù)安裝作業(yè)。8點左右，申振寧駕駛蘇BN0051的汽車起重機也到達施工現(xiàn)場，開始吊裝第2段鋼結構平臺作業(yè)。11時許，第2段鋼結構平臺吊裝到位。胡煥穩(wěn)下到平臺下方腳手架上焊接平臺和圓形鋼柱的連接處，繆夕帥留在平臺上焊接第1段和第2段鋼結構平臺連接處。12時許，陸新全指揮申振寧松開汽車吊鋼絲繩，待鋼結構平臺上的繆夕帥示意起鉤后，申振寧操作吊鉤到地面，開始吊裝第3段鋼結構平臺。第3段鋼結構平臺吊裝作業(yè)過程與第2段基本相同，并于當日15時許吊裝到位，這期間，繆夕帥除了配合吊裝脫鉤以外，一直在焊接第1段與第2段鋼結構平臺的連接處。16時許，陸新全安排胡煥穩(wěn)和潘振亞在地面上拴好第4段鋼結構平臺的鋼絲繩，然后指揮申振寧起吊，移往圓形鋼柱上并放平停穩(wěn)。17時許，第4段鋼結構平臺和第3段鋼結構平臺對接到位，胡煥穩(wěn)開始焊接平臺和鋼柱的連接處，平臺上的繆夕帥在兩段平臺連接處點焊了3個點，然后和地面的徐志平一起開始收拾工具，并把電焊機用繩子拉上平臺，準備第二天繼續(xù)作業(yè)。17時20分許，陸新全指揮申振寧松開吊鉤。繆夕帥從第3段鋼結構平臺走到第4段鋼結構平臺，開始解除吊鉤鋼絲繩。在其解開平臺內側遠端一個鋼絲繩卸扣后，第3段、第4段鋼結構平臺傾覆坍塌，其中第4段鋼結構平臺先是整體向外側傾覆，又在外側鋼絲繩的拉拽下彈起并翻轉墜落至地，墜落高度5米。尚未解除的3根鋼絲繩被拉斷，平臺上的繆夕帥在平臺傾覆時墜落并被翻轉落地的平臺壓埋，當場死亡。

　　死者情況：繆夕帥，男，1982年12月18日出生，生前系臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目鋼結構平臺安裝作業(yè)人員。

　　（二）事故救援及報告情況

　　1. 事故救援情況

　　事故發(fā)生后，負責指揮現(xiàn)場作業(yè)的陸新全趕緊指揮吊車把墜落的第4段鋼結構平臺一側吊起，從平臺下面拉出廖夕帥，并撥打120急救電話。120急救車到場后，檢查發(fā)現(xiàn)廖夕帥已死亡。

　　2. 事故報告情況

　　4月23日17時38分，事發(fā)現(xiàn)場人員打電話報警，市110指揮中心第一時間通報市應急管理局應急指揮中心。隨后，市應急管理局將事故警情通報錫山區(qū)應急管理局。錫山區(qū)應急管理局向錫山區(qū)人民政府報告事故后，錫山區(qū)人民政府分管負責人立即率錫山區(qū)應急管理局、公安分局等相關部門負責人趕赴現(xiàn)場，開展應急處置和事故前期調查。當晚，錫山區(qū)應急管理局向無錫市應急管理局書面報告事故信息。

　　七、現(xiàn)場勘察及其他調查情況

　　1. 第4段鋼結構平臺整體傾覆并翻轉180°于地面，扇環(huán)外弧朝內，內弧朝外，當事人被壓于外弧的下面。第3段鋼結構平臺與第4段鋼結構平臺連接一側傾覆著地。第2段鋼結構平臺雖未傾覆，但與第3段鋼結構平臺連接端柱頂加勁板焊縫拉開。

　　2. 構件連接情況：第1段鋼結構平臺與2根鋼管支撐柱連接處均滿焊；第2段鋼結構平臺一端放置在第1段底部伸出的水平鋼板上并點焊，另一端與鋼管支撐柱點焊；現(xiàn)場傾覆的第3段、第4段鋼結構平臺與鋼管支撐柱之間連結焊縫均為點焊，焊縫全部拉脫，平臺之間有點焊痕跡。

　　3. 涉事第4段鋼結構平臺上的4個吊點情況：近扇環(huán)內弧1個吊點卸扣已卸除，另1個吊點手動葫蘆拉斷，近扇環(huán)外弧的2個吊點鋼絲繩吊索全部拉斷。

　　4. 經(jīng)查，事故發(fā)生當日施工開始前，鋼結構施工班組長陸新全為節(jié)省汽車吊臺班費用擅自決定采用點焊固定，以便加快安裝作業(yè)進度，并告知現(xiàn)場焊接作業(yè)人員胡煥穩(wěn)。

　　八、事故原因分析及性質認定

　　（一）直接原因

　　作業(yè)人員在鋼結構平臺安裝作業(yè)時，在平臺之間、以及平臺與圓形鋼柱之間僅采用點焊臨時固定的情況下，松開吊鉤，鋼結構平臺在偏心重力力矩的作用下發(fā)生傾覆，造成作業(yè)人員墜落并遭壓埋。（詳見關于臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目“4.23”一般坍塌事故技術分析意見）

　　（二）間接原因

　　1. 無錫五建公司安全管理不到位。

　　（1）鋼結構平臺吊裝方案缺失。臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目《施工組織設計》中明確要求編制鋼結構平臺的吊裝方案，但直至事故發(fā)生也未編制。

　　（2）施工工藝不合理。為趕工作進度，在未滿焊固定的情況下，即松鉤從事下一段的安裝。

　　（3）安全教育培訓不到位。吊裝作業(yè)指揮人員以及司索工（繆夕帥）無證操作；吊裝作業(yè)前未按規(guī)定對現(xiàn)場施工作業(yè)人員開展安全教育和技術交底，導致施工現(xiàn)場作業(yè)人員對吊裝作業(yè)的危險認識不足。

　　（4）安全檢查、事故隱患排查治理不到位。公司及項目部對鋼結構平臺施工現(xiàn)場的安全檢查工作流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正無方案施工、無證從事特種作業(yè)的嚴重違章行為。

　　2. 無錫建設監(jiān)理公司安全監(jiān)理不力。

　　（1）方案審查不力。未督促和要求施工單位編制鋼結構觀光平臺安裝的安全專項方案，在實際施工監(jiān)理過程中，默許現(xiàn)場無方案的施工行為。

　　（2）現(xiàn)場監(jiān)理不力。現(xiàn)場監(jiān)理員巡查發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場進行吊裝作業(yè)，未嚴格查驗作業(yè)人員資格證書；且開具暫停施工的通知單后離開施工現(xiàn)場，未采取有效措施確保停工指令執(zhí)行到位，導致現(xiàn)場的冒險吊裝作業(yè)持續(xù)，造成事故發(fā)生。

　　3. 無錫錫山臺灣農民創(chuàng)業(yè)園管理委員會項目管理不嚴

　　作為錫山區(qū)政府的派駐機構，直接負責轄區(qū)項目建設管理，未督促監(jiān)理單位和施工單位按照國家相關規(guī)定，嚴格施工現(xiàn)場安全作業(yè)，未及時采取有效措施制止違章作業(yè)行為。

　　（三）事故性質

　　經(jīng)調查認定，本起事故是作業(yè)人員冒險作業(yè)，施工單位安全管理不到位、監(jiān)理單位安全監(jiān)理不力造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　九、責任分析和處理建議

　　（一）刑事責任追究建議

　　陸新全，男，40歲，無錫五建公司鋼結構班組長，直接指揮現(xiàn)場鋼結構觀光平臺安裝作業(yè)，為節(jié)省施工成本，冒險采用點焊臨時固定的作業(yè)方式，導致鋼結構平臺脫鉤后在偏心重力力矩的作用下發(fā)生傾覆，造成作業(yè)人員墜落并遭壓埋。應對本起事故的發(fā)生負有直接責任。建議移送司法機關立案偵查，追究刑事責任。

　　（二）行政處罰建議

　　1. 無錫五建公司安全生產(chǎn)責任制不落實，公司主要負責人、施工現(xiàn)場項目經(jīng)理、施工班組長等履行崗位安全生產(chǎn)職責不到位；公司承建的臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工現(xiàn)場事故隱患排查治理工作開展不到位，公司安全教育、施工安全技術管理存在缺失，應對本起事故發(fā)生負有責任。建議由市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。同時，建議由市建設行政主管部門對其招投標資格進行處理。

　　2. 張輝，男，45歲，中共黨員，無錫五建公司總經(jīng)理，全面負責公司生產(chǎn)經(jīng)營管理，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。作為公司主要負責人，履行法定安全生產(chǎn)職責不到位；對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正公司在承接的臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工生產(chǎn)中存在的安全管理不到位的問題，應對本起事故的發(fā)生負有責任。建議由市應急管理部門對其依法進行行政處罰。

　　3. 無錫建設監(jiān)理公司安全監(jiān)理不力，總監(jiān)理工程師、現(xiàn)場監(jiān)理員等未履行各自安全監(jiān)理職責，默許施工單位無吊裝方案進行鋼結構觀光平臺安裝的施工行為，且未對施工現(xiàn)場作業(yè)人員進行資質審查，也未采取有效措施確保監(jiān)理通知單要求的停工指令執(zhí)行到位，導致現(xiàn)場的冒險吊裝作業(yè)持續(xù)，造成事故發(fā)生。應對本起事故發(fā)生負有責任。建議由市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

　　4. 夏鴻建，男，57歲，無錫建設監(jiān)理公司總經(jīng)理，全面負責公司生產(chǎn)經(jīng)營管理，是公司主要負責人。對公司承接的臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目監(jiān)理工作督促檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正該項目監(jiān)理部開展安全監(jiān)理工作不力的問題，應對本起事故發(fā)生負有責任。建議由市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

　　（三）其他處理建議

　　1. 莊優(yōu)良，男，58歲，無錫五建公司臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工項目部經(jīng)理。作為項目施工管理負責人，無方案組織鋼結構平臺安裝施工，開展對施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作、安全教育工作不到位。同時，在監(jiān)理開具暫停施工的指令后，默許鋼結構施工班組繼續(xù)施工，應對本起事故的發(fā)生負有重要責任。建議由無錫五建公司按照公司有關規(guī)定給予其相應的處理，并由建設行政主管部門按規(guī)定對其執(zhí)業(yè)資格進行處理。

　　2. 支仲力，男，48歲，無錫五建公司副總經(jīng)理兼任臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工項目部技術負責人，未組織編制鋼結構平臺吊裝方案，也未對吊裝作業(yè)人員開展安全技術交底。應對本起事故發(fā)生負有重要責任。建議由無錫五建公司按照公司有關規(guī)定給予其相應的處理。

　　3. 趙冬偉，男，33歲，無錫建設監(jiān)理公司派駐臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目監(jiān)理部現(xiàn)場監(jiān)理員，具體負責施工現(xiàn)場的安全監(jiān)理工作，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場在進行鋼結構平臺吊裝作業(yè)后未按規(guī)定進行現(xiàn)場旁站監(jiān)理，也未對施工現(xiàn)場吊裝作業(yè)人員進行資質審查；且未采取有效措施確保監(jiān)理通知單要求的停工指令執(zhí)行到位，導致現(xiàn)場的冒險吊裝作業(yè)持續(xù)，造成事故發(fā)生。應對本起事故的發(fā)生負有重要責任。建議由建設行政主管部門吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　4. 顧金鐘，男，44歲，無錫建設監(jiān)理公司派駐臺創(chuàng)園大田作物景觀旅游觀光建設項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。履行安全生產(chǎn)崗位職責不到位，默認施工單位無吊裝方案進行吊裝施工的行為，應對本起事故的發(fā)生負有責任，建議由建設行政主管部門按規(guī)定對其執(zhí)業(yè)資格進行處理。

　　（四）黨政紀處理建議

　　房后忠，男，39歲，中共黨員，無錫錫山臺灣農民創(chuàng)業(yè)園綜合管理部部長（副科職），分管園區(qū)安全生產(chǎn)工作。對園區(qū)實施項目的安全生產(chǎn)管理不力，未督促分管的職能部門有效履行屬地安全生產(chǎn)管理職責，未能及時阻止項目施工現(xiàn)場的違規(guī)作業(yè)行為。

　　處理意見：對其進行誡勉談話。

　　十、事故教訓及防范措施建議

　　1. 無錫五建公司應深刻吸取事故教訓，進一步加強對安全生產(chǎn)重要性的認識，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，確保各級各類人員充分履行安全生產(chǎn)崗位職責；要嚴格落實公司各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，強化隱患排查和治理工作，規(guī)范施工現(xiàn)場安全管理，及時消除施工現(xiàn)場的事故隱患；要有針對性地開展安全教育培訓工作，詳細告知作業(yè)人員存在的風險和應采取的安全措施，提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)責任意識，防止類似事故再次發(fā)生。

　　2. 無錫建設監(jiān)理公司要深刻吸取事故教訓，嚴格進行安全監(jiān)理。切實督促和嚴格審核施工單位根據(jù)施工作業(yè)實際按規(guī)定編制施工安全專項方案，要嚴格開展對相關作業(yè)人員持證上崗作業(yè)的情況進行審查。嚴格按規(guī)定開展和落實全過程旁站監(jiān)理，切實消除施工現(xiàn)場的生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全監(jiān)理工作到位。

　　3. 各地農業(yè)農村部門應按照“三管三必須”的原則，指導轄區(qū)農業(yè)生產(chǎn)基地、各類農業(yè)現(xiàn)代化園區(qū)建設與管理工作，進一步加強對農田建設項目的安全監(jiān)管，確保項目安全有序實施。

來源：無錫市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊