一、背景意義

　　建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》作出的重大決策。2021年4月，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）印發，通過增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍、加強監督管理、完善與門診共濟保障相應的付費機制等五項措施進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔。2021年12月，《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）印發。要求建立并完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制、增強門診共濟保障功能，改進個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍。并同步完善配套機制，加強醫保基金監督管理、優化醫藥服務管理和醫保公共服務、完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

　　二、主要內容

　　（一）完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制

　　2023年1月1日起，起付標準調整到不高于無錫市2021年度全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的1%；最高支付限額調整到無錫市2021年度全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的8%左右，政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于60%。

　　支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，按照省統一的處方流轉平臺部署，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

　　提供門診統籌醫保服務的定點醫藥機構范圍由市醫保局根據國家和省有關管理要求進行調整。參保職工在符合條件的其他定點醫藥機構發生的普通門診醫療費用支付限額，可由市醫保局在最高支付限額內另行確定。

　　（二）規范職工醫保門診慢性病、特殊病保障

　　按照全省統一的門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）制度，逐步規范我市門診慢特病病種范圍和保障待遇，原則上各地不得自行增加門診慢特病病種，具體政策由市醫療保障局會市財政局、市衛生健康委員會等部門另行制定。不斷健全門診共濟保障機制，通過完善職工醫保普通門診統籌保障待遇，引導門診慢性病保障逐步過渡至按門診統籌保障。

　　（三）改進個人賬戶計入辦法

　　2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到2023年無錫市基本養老金平均水平的2.5%。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　（四）規范個人賬戶使用范圍

　　個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用和門診統籌起付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。醫療器械和醫用耗材的范圍由省統一制定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　建立健全相應配套機制

　　加強醫保基金監督管理，強化對醫保相關的醫療行為和醫療費用監管。優化醫藥服務管理和醫保公共服務，完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，發揮醫保藥品支付標準導向作用。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。完善與門診共濟保障相適應的付費機制。嚴格執行醫保基金預算管理制度，推進門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。

來源：無錫市醫療保障局