市政府辦公室印發關于建立健全職工基本醫療保險門診

共濟保障機制實施方案的通知

錫政辦發〔2022〕97號

各市（縣）、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　無錫市人民政府辦公室

　　2022年12月27日

　　（此件公開發布）

關于建立健全職工基本醫療保險門診

共濟保障機制的實施方案

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號），進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保障（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，經市政府同意，結合我市實際，現制定如下實施方案。

　　一、總體要求

　　認真貫徹落實黨中央國務院、省委省政府關于深化醫療保障制度改革的部署要求，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

　　二、主要措施

　　（一）完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制

　　門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，納入門診統籌基金支付范圍。門診統籌待遇標準根據經濟社會發展情況實行動態調整。

　　2023年1月1日起，在職和退休人員年度起付標準分別調整到500元、300元。在社區衛生服務機構就醫的，在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為80％、90％；在一、二級醫療機構就醫的，在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為75％、85％；在三級醫療機構就醫的，在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為60％、70％。一個年度內，在職和退休人員政策范圍內醫療費用最高支付限額為12000元。

　　支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，按照省統一的處方流轉平臺部署，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

　　提供門診統籌醫保服務的定點醫藥機構范圍由市醫保局根據國家和省有關管理要求進行調整。參保職工在符合條件的其他定點醫藥機構發生的普通門診醫療費用保障待遇，可由市醫保局在最高支付限額內另行確定。

　　（二）規范職工醫保門診慢性病、特殊病保障

　　按照全省統一的門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）制度，逐步規范我市門診慢特病病種范圍和保障待遇，原則上各地不得自行增加門診慢特病病種，具體政策由市醫療保障局會市財政局、市衛生健康委員會等部門另行制定。不斷健全門診共濟保障機制，通過完善職工醫保普通門診統籌保障待遇，引導門診慢性病保障逐步過渡至按門診統籌保障。

　　（三）改進個人賬戶計入辦法

　　科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模定額劃入。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到2023年無錫市基本養老金平均水平的2.5％，具體計入方式和標準由市醫保部門根據省規定另行確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　（四）規范個人賬戶使用范圍

　　個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用和門診統籌起付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。醫療器械和醫用耗材的范圍由省統一制定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　三、配套機制

　　（一）加強醫保基金監督管理

　　完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處門診過度醫療、不合理用藥等違法違規行為。加強基金稽核制度和內控制度建設。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫療費用保障具體情況。將門診統籌基金使用情況納入定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息管理。建立醫保基金安全防控機制以及個人賬戶全流程動態管理機制，取消個人賬戶在定點零售藥店使用次數限制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，防止個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象。將門診醫療費用納入全省統一醫保基金智能監控范圍，完善智能監控系統知識庫和規則庫，健全門診費用智能監控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術，實現智能監控疑點早發現和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，提高基金綜合監管水平，確保基金安全高效、合理使用。

　　（二）優化醫藥服務管理和醫保公共服務

　　建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統籌政策銜接。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯網＋”醫療服務納入保障范圍。

　　完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫藥服務納入協議管理內容。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。發揮門診共濟保障機制作用和改革系統集成作用，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。加快全省統一的醫療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫直接結算，強化異地就醫門診費用聯動監管。

　　（三）完善與門診共濟保障相適應的付費機制

　　嚴格執行醫保基金預算管理制度，完善門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。針對門診醫療服務特點，創新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　四、組織實施

　　（一）加強組織領導

　　建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各地各單位要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工作落實。市醫保局、市財政局和衛生健康委要會同其他相關部門加強對各市（縣）、區的工作指導，做好醫藥管理、基金管理與門診共濟保障機制的銜接，上下聯動，形成合力。

　　（二）積極穩妥推進

　　江陰市、宜興市要按照本方案要求，統籌安排、科學決策，推進改革舉措落實，穩步實現改革目標。結合本地實際，同步做好區域內其他醫療保障對象的待遇平衡和銜接，進一步細化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。同時做好縣域內醫保基金總額預算管理，維護基金安全、平穩運行。

　　（三）注重宣傳引導

　　創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

責編：司法局