2024年，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，以依法行政為工作導(dǎo)向，大力推進(jìn)法治政府建設(shè)，推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展。

　　一、主要工作舉措和成效

　　（一）堅(jiān)持服務(wù)為民，依法全面履行政府職能

　　1.完善權(quán)力清單動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格按照部門行政權(quán)力清單行使職權(quán)，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，規(guī)范權(quán)力運(yùn)行，推進(jìn)依法行政。在權(quán)力清單的基礎(chǔ)上，編制完成行政檢查清單及行政處罰清單，持續(xù)做好行政權(quán)力的監(jiān)督完善工作。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)體系建設(shè)。會(huì)同市數(shù)據(jù)局，聯(lián)合發(fā)布《“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”常態(tài)化運(yùn)行工作機(jī)制》，進(jìn)一步提升省市兩級(jí)示范點(diǎn)運(yùn)行服務(wù)質(zhì)效。加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，開展鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)培訓(xùn)10場，召開聯(lián)絡(luò)員會(huì)議4次，提升基層服務(wù)水平。全面開展大市范圍醫(yī)保經(jīng)辦行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)，通過“四不兩直”實(shí)地評(píng)測并發(fā)布通報(bào)，發(fā)現(xiàn)問題均已督促整改到位。

　　3.推動(dòng)“高效辦成一件事”。結(jié)合本地實(shí)際，制定《無錫市醫(yī)療保障系統(tǒng)“高效辦成一件事”實(shí)施方案》，構(gòu)建部門協(xié)同、合力攻堅(jiān)的工作機(jī)制，明確目標(biāo)任務(wù)、改革措施和職責(zé)分工，逐一排查銷號(hào)，目前由醫(yī)保部門牽頭的事項(xiàng)已全部完成。

　　4.加快醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型。推進(jìn)藥品追溯碼信息采集應(yīng)用，上傳藥品追溯碼信息數(shù)據(jù)9.7億條，全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采集上傳率穩(wěn)定在40%以上，居全省前列。全市41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保移動(dòng)支付，月均結(jié)算超13萬筆。全市945家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1842家藥店配備刷臉終端、開通刷臉支付，日均刷臉結(jié)算約5萬筆。全市18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持醫(yī)保碼在院內(nèi)全就診流程應(yīng)用。完成電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)在國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的落地應(yīng)用。

　　堅(jiān)持源頭梳理，促進(jìn)醫(yī)保政策文件規(guī)范有效

　　 1.加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域政策文件管理。深入學(xué)習(xí)貫徹《江蘇省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》《無錫市行政規(guī)范性文件制定和備案審查管理辦法》規(guī)定，強(qiáng)化行政規(guī)范性文件的制定和監(jiān)督管理，提高行政規(guī)范性文件制定質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)專家論證、意見征集、合法性審查及備案審查工作，確保出臺(tái)的規(guī)范性文件合法有效。

　　2.全面開展一般政策性文件清理。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域一般政策性文件的制定、修改、廢止工作，對(duì)2019年醫(yī)保成立至2023年底的政策文件底數(shù)作了全面摸排梳理，根據(jù)文件實(shí)施情況，匯總形成清理決定，共對(duì)9件文件予以廢止，26件文件宣布失效，確保政策文件的合法有效。

　　（三）堅(jiān)持守護(hù)醫(yī)保基金安全，全面提升行政執(zhí)法效能

　　1.壓實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任。健全基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度機(jī)制，成員單位擴(kuò)充至11家，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)協(xié)作。分層分類召開警示教育會(huì)議，加強(qiáng)行政合規(guī)指導(dǎo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我糾正、自我管理。聯(lián)合財(cái)政部門修訂完善我市違法違規(guī)使用醫(yī)保基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，鼓勵(lì)廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來。截至當(dāng)前，全市共現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4613家，處理3835家，其中暫停113家、解除106家，完成行政處罰14件，行政罰款628.09萬元，移送公安機(jī)關(guān)7件，處理處罰違規(guī)資金合計(jì)1.99億元。

　　2.推進(jìn)智能監(jiān)管。針對(duì)康復(fù)理療、中醫(yī)、血透等隱蔽性強(qiáng)、基金支出大的項(xiàng)目場景，省內(nèi)率先建設(shè)“治療審核簽到系統(tǒng)”，結(jié)合線下人臉識(shí)別簽到和線上規(guī)則審核對(duì)專項(xiàng)場景進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控。同時(shí)，積極參與全省醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，運(yùn)用省智能監(jiān)管子系統(tǒng)常態(tài)化開展基金智能審核監(jiān)管。

　　 3.加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，推進(jìn)監(jiān)管稽核工作前移。結(jié)合2023年門診共濟(jì)改革實(shí)施，開展數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，通過搭建大數(shù)據(jù)模型排查數(shù)據(jù)異常增長的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并在執(zhí)法過程中創(chuàng)新柔性執(zhí)法，結(jié)合主動(dòng)告知式、答疑解惑式、釋法說理式和行政約談式 4 種實(shí)時(shí)普法形式，及時(shí)約談、督促整改，在源頭上堵截違法違規(guī)苗頭。

　　（四）堅(jiān)持規(guī)范有序，強(qiáng)化權(quán)力制約監(jiān)督體系建設(shè)

　　 1.全面規(guī)范重大行政決策程序。目前已出臺(tái)無錫市醫(yī)療保障局《重大行政決策合法性審查暫行辦法》《重大行政決策集體決定暫行辦法》等一系列制度文件，有力保障了重大行政決策項(xiàng)目的有效實(shí)施。年內(nèi)完成了《無錫市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》《無錫市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施意見（試行）》兩部重大行政決策的后評(píng)估工作，持續(xù)跟蹤決策實(shí)施的社會(huì)效果。

　　 2.規(guī)范專家參與公共決策事項(xiàng)。根據(jù)相關(guān)部門要求，組織各部門開展專家參與公共決策有關(guān)事項(xiàng)清理，經(jīng)梳理，我局共設(shè)3類專家?guī)欤饕性卺t(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購領(lǐng)域，每個(gè)公共決策事項(xiàng)都對(duì)應(yīng)設(shè)立了相應(yīng)的專家?guī)臁Ｊ马?xiàng)設(shè)定的合法性和合理性都有文件支撐。

　　 3.嚴(yán)把行政執(zhí)法準(zhǔn)入關(guān)。全面貫徹落實(shí)“持證上崗，亮證執(zhí)法”的原則，組織人員積極參加行政執(zhí)法資格培訓(xùn)考試，以考促學(xué)，不斷提升執(zhí)法人員法治素養(yǎng)和執(zhí)法水平，2024年度共有6名人員通過全市行政執(zhí)法資格考試。目前我局取得行政執(zhí)法資格人員共計(jì)72人，所有一線執(zhí)法人員均已獲取行政執(zhí)法資格。

　　（五）堅(jiān)持良法善治，著力維護(hù)社會(huì)安全穩(wěn)定

　　1.積極貫徹落實(shí)《中華人民共和國行政訴訟法》《中華人民共和國行政復(fù)議法》《中華人民共和國行政復(fù)議法實(shí)施條例》以及省、市有關(guān)要求，認(rèn)真做好行政復(fù)議、行政訴訟應(yīng)訴工作，加強(qiáng)政策解讀，積極推動(dòng)行政調(diào)解工作的落地落實(shí)。年內(nèi)共處理4起行政訴訟，3起行政復(fù)議，兩起已結(jié)案。

　　 2.接受社會(huì)監(jiān)督。我局明確主要領(lǐng)導(dǎo)主抓12345熱線工單辦理工作，由1名分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助，截至目前，累計(jì)辦理12345工單453件。通過“無錫醫(yī)保”微信公眾號(hào)、“無錫醫(yī)保聽你說”郵箱、12345/12393熱線工單等渠道方式，廣泛聽取群眾對(duì)醫(yī)保工作的意見建議。局分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)同志及市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人等分別參加《政府開放月》《走進(jìn)直播間》等直播節(jié)目，積極回應(yīng)群眾關(guān)切，及時(shí)解決合理訴求。同時(shí)我局積極辦理人大代表建議和政協(xié)委員提案，2024年，無錫市醫(yī)療保障局共收到人大建議和政協(xié)提案31件，其中主辦件9件，代表委員滿意率100%。

　　3.堅(jiān)持信息公開。我局堅(jiān)持以公開為常態(tài)，不公開為例外，全面部署落實(shí)中央和省、市關(guān)于全面推進(jìn)政務(wù)公開工作的意見要求，重點(diǎn)圍繞市委市政府工作中心、社會(huì)輿論關(guān)注焦點(diǎn)、人民群眾關(guān)心熱點(diǎn)，加大醫(yī)保信息公開力度和陽光政務(wù)建設(shè)進(jìn)度。凡屬于主動(dòng)公開信息范圍的即在法定期限內(nèi)通過我局對(duì)外公開平臺(tái)公開，堅(jiān)決做到依法有據(jù)、嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，并認(rèn)真做好群眾依申請(qǐng)公開答復(fù)工作。

　　二、主要負(fù)責(zé)人履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)情況

　　（一）堅(jiān)定法治信仰。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，堅(jiān)持抓住領(lǐng)導(dǎo)干部這個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)”，把憲法律、黨章黨規(guī)列入黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)內(nèi)容，2024年集中學(xué)法6次。在全市領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)知應(yīng)會(huì)黨內(nèi)法規(guī)和國家法律法規(guī)共性綜合清單基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，編制印發(fā)《無錫市醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)知應(yīng)會(huì)法律法規(guī)個(gè)性專業(yè)清單》，并印制匯編，保證所有干部職工人手一冊，推動(dòng)全局形成尊法學(xué)法守法用法的良好氛圍。

　　（二）強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)。始終將法治建設(shè)主體責(zé)任扛在肩上、抓在手上、落在實(shí)處。成立了由局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的依法行政工作領(lǐng)導(dǎo)小組，將法治建設(shè)納入全局年度工作要點(diǎn)，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)帶頭學(xué)法、堅(jiān)決守法的表率作用。2024年度召開數(shù)次專題會(huì)議研究部署法治工作的目標(biāo)任務(wù)和具體問題，有力推進(jìn)了依法行政工作進(jìn)程。

　　（三）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。緊緊圍繞服務(wù)無錫高質(zhì)量發(fā)展新局面，對(duì)醫(yī)療保障法治建設(shè)工作親自部署、親自過問、親自協(xié)調(diào)，牽頭處置本地區(qū)各類型醫(yī)保違法違規(guī)案件，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方管理等重大決策改革的部署推進(jìn)，以絕對(duì)的責(zé)任感、使命感，自覺將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到黨中央的決策部署上，以建成更加公平、更可持續(xù)、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障體系為工作目標(biāo)，不斷提升人民群眾的幸福感和滿意度。

　　三、存在的不足

　　雖然我局法治建設(shè)工作取得了一定的成效，但仍存在一些問題和短板：一是面臨嚴(yán)峻復(fù)雜的醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，一線執(zhí)法人員的人員配備稍顯不足，執(zhí)法規(guī)范化水平有待進(jìn)一步提升；二是醫(yī)保領(lǐng)域?qū)I(yè)壁壘較高，欠缺醫(yī)學(xué)、法律、財(cái)務(wù)等復(fù)合型人才，綜合能力有所欠缺；三是法治宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性還需進(jìn)一步提升。

　　四、下一步工作計(jì)劃

　　（一）加強(qiáng)黨對(duì)法治建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)。認(rèn)真貫徹落實(shí)《無錫市貫徹落實(shí)<黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定>實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，按照《法治無錫建設(shè)規(guī)劃（2020－2025年）》要求，堅(jiān)持把黨對(duì)法治建設(shè)工作的領(lǐng)導(dǎo)放在首要地位，在市委的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，切實(shí)履行主要負(fù)責(zé)人推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，全力推動(dòng)法治政府建設(shè)任務(wù)落到實(shí)處，依法全面履行部門職能。

　　（二）進(jìn)一步提高依法行政能力。在《法治社會(huì)建設(shè)實(shí)施綱要（2020-2025）》框架下，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)法治建設(shè)工作，堅(jiān)持“法無授權(quán)不可為、法定職責(zé)必須為”，切實(shí)提升醫(yī)療保障法治建設(shè)工作水平。做好重大行政決策及行政規(guī)范性文件制發(fā)全流程管理，嚴(yán)格法制審查，對(duì)政策文件的實(shí)施效果保持重點(diǎn)關(guān)注，確保行政行為的規(guī)范化、科學(xué)化。

　　（三）全面提升行政執(zhí)法效能。根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)提升行政執(zhí)法質(zhì)量三年行動(dòng)實(shí)施方案（2023－2025年）的通知》要求，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法、紀(jì)檢等多種手段，加大對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類欺詐騙保行為的監(jiān)管執(zhí)法力度，進(jìn)一步完善行政執(zhí)法程序，健全行政裁量基準(zhǔn)的部署和要求，大力提升行政執(zhí)法質(zhì)量和水平。

　　（四）加強(qiáng)普法宣傳教育。全面貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想，緊密圍繞《無錫市國家機(jī)關(guān)“誰執(zhí)法誰普法”普法責(zé)任制實(shí)施辦法》，切實(shí)推動(dòng)普法責(zé)任制落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療保障法治宣傳教育，強(qiáng)化全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障政策的認(rèn)識(shí)和理解，有針對(duì)性的開展豐富多彩的法治教育培訓(xùn)活動(dòng)，提升全局干部法律素養(yǎng)，提高依法行政能力。

來源：sfj_fzdyc